La disputa entre Memorial Healthcare y Florida Blue podría afectar a miles de personas al perder la cobertura de la red. Decenas de miles de residentes del sur del condado de Broward asegurados por Blue Cross Blue Shield de Florida perderán la cobertura de los servicios de los hospitales del Memorial Healthcare System – excepto el tratamiento de COVID-19 – si las dos entidades no se ponen de acuerdo en un nuevo contrato de precios a largo plazo antes del 1 de septiembre.
Sur Florida / SunSentinel
Cartas recientemente enviadas a los pacientes del Memorial y a los asegurados de Florida Blue advirtieron de la inminente pérdida de la cobertura dentro de la red. Cada entidad culpó a la otra por el estancamiento de las negociaciones.
Si no se renueva el contrato, los miembros de Florida Blue se verán obligados a pagar altas tarifas fuera de la red por los servicios de los hospitales de Memorial Healthcare que actualmente están disponibles con descuentos dentro de la red.
El cambio no afectaría la voluntad de Florida Blue de reembolsar a Memorial por el tratamiento de pacientes hospitalizados con enfermedades de COVID-19, dijo un portavoz de la aseguradora.
Mientras tanto, Memorial Healthcare ha presentado tres demandas judiciales alegando que Florida Blue ha negado o pagado insuficientemente la cobertura de miles de procedimientos en los últimos años. Memorial busca más de 35 millones de dólares en daños.
La disputa ha causado confusión y ansiedad entre los miembros de Florida Blue que han dependido por mucho tiempo del sistema de Memorial Healthcare.
Abbie Goldstein Feilich de Hollywood dijo que recibir la carta del Memorial Healthcare fue perturbador.
“Tuve a mis dos hijos en el Memorial Regional Hospital [en Hollywood]. Mis padres fallecieron allí. Para que ellos nos dejen esto a mediados de este año y le den a la gente dos semanas de aviso, ¿cómo pueden hacer eso?”
Florida Blue es la aseguradora de salud dominante en el estado, con 2,4 millones de residentes inscritos en sus planes de mercado HMO, basados en el empleador e individuales, según la Revisión del Mercado de Salud 2019, un informe bianual del analista independiente de Minnesota Allan Baumgarten. El Memorial Healthcare System, con 1.938 camas de hospital y 1.800 millones de dólares en ingresos operativos en 2018, es uno de los dos sistemas de hospitales más grandes de Broward, junto con Broward Health, que atiende a la mitad norte del condado.
Todos los hospitales del sistema Memorial estarán “fuera de la red” para los asegurados de Florida Blue el 1 de septiembre si no se firma un nuevo contrato, dijo Florida Blue en cartas enviadas a principios de este mes a 25.000 miembros de planes grupales, planes individuales y planes de Medicare Advantage. Entre ellos se encuentran dos hospitales Memorial en Pembroke Pines, dos en Hollywood, uno en Miramar y el Joe DeMaggio Children’s Hospital en Hollywood.
Esos hospitales también desaparecerían de las redes de cobertura de las compañías afiliadas a Blue Cross Blue Shield con sede en otros estados, que operan en Florida bajo los mismos términos que negocia Florida Blue, dijo Kluding de Florida Blue.
La carta del Memorial, enviada a 53.000 pacientes con cobertura de Florida Blue que accedieron a las instalaciones del Memorial durante el año pasado, decía a los pacientes que la aseguradora se niega a pagar tarifas de mercado razonables por sus servicios.
Pero la carta de Florida Blue dice que “los altos aumentos en las tarifas” exigidos por el Memorial “aumentarían enormemente el costo del seguro para nuestros clientes y las comunidades a las que ambos servimos”.
El no llegar a una resolución significaría que “en o después del [1 de septiembre], si usted continúa usando los hospitales del Memorial Healthcare System, excepto para cuidados de emergencia y urgentes, puede que tenga que pagar el costo total de cada visita”, dice la carta de Florida Blue.
Un paciente que llega a la sala de emergencias de un hospital del Memorial Healthcare con síntomas de COVID-19 en o después del 1 de septiembre sería tratado, dijo la portavoz del Memorial, Kerting Baldwin. “No rechazamos a nadie”.
Añadió: “Si el paciente necesita hospitalización [a largo plazo], procesaremos la admisión, a menos que Florida Blue inicie el traslado a una de sus instalaciones de la red. Lo que se cubrirá en la admisión es realmente una cuestión de beneficios para Florida Blue”.
Paul Kluding, director de relaciones públicas de Florida Blue, dijo: “Cubriríamos el tratamiento de COVID-19 [en un hospital del Memorial] sin costo alguno para nuestros miembros en este escenario”.
La carta de Florida Blue también decía que los asegurados de HMO que actualmente están siendo tratados por el Memorial por una condición en curso pueden calificar para una cobertura continua de servicios por seis meses después de la fecha de terminación del contrato bajo lo que se llama una aprobación de “continuidad de cuidado”.
Jeffrey Bross, vicepresidente senior de cuidados administrados del Memorial, dijo que dicha cobertura de continuidad de cuidados es requerida por la ley estatal y que cubriría situaciones tales como “una mujer embarazada en su tercer trimestre que está programada para dar a luz en nuestro hospital” después de que el contrato expire. En otro ejemplo, la portavoz de Florida Blue dijo que la cobertura de continuidad de cuidados también estaría disponible para los pacientes de quimioterapia que reciben los tratamientos que su oncólogo considera necesarios.
Las visitas al médico siguen estando cubiertas
No todos los proveedores del Memorial se verían afectados por la posible terminación del contrato. La situación dentro de la red no cambiará para los médicos empleados por el Grupo de Médicos del Memorial del sistema, incluidos los médicos de atención primaria, los especialistas y los proveedores hospitalarios como radiólogos, patólogos, médicos de emergencia y anestesiólogos. Los centros de cuidados de urgencia del Memorial y los centros quirúrgicos satélites también permanecerán en la red de Florida Blue.
Sin embargo, incluso si las visitas médicas están cubiertas, cualquier procedimiento que el médico normalmente programaría en uno de los hospitales del Memorial no estaría cubierto, reconoció Bross. En tales situaciones, los asegurados tendrían que buscar otro médico para realizar el procedimiento en un hospital dentro de la red de proveedores de Florida Blue.
Eso es lo que le molesta a Keith Cohen, residente de Pembroke Pines y asegurado de Florida Blue, sobre la posible pérdida de estatus dentro de la red de hospitales del Memorial.
Después de recibir las cartas del Memorial y de Florida Blue, Cohen dijo que se aseguró de programar un próximo procedimiento quirúrgico antes de perder potencialmente la cobertura el 1 de septiembre.
“Mi médico es independiente y parte de la red de Florida Blue, pero tiene privilegios de personal en los hospitales del Memorial Health System”, dijo. Si el contrato no se extiende, “podrá ver a sus médicos en la red, pero el problema es hacer cualquier procedimiento”. Tendría que encontrar un nuevo médico para una colonoscopia”. Sería un verdadero desastre”.
Si los dos gigantes de la salud no llegan a un acuerdo, se crearán dificultades para decenas de miles de pacientes del sur del condado de Broward, señaló Cohen.
“Si vives en el área de Pembroke Pines-Hollywood, el Memorial es el único sistema de salud”, dijo. “Todos mis médicos están en el grupo del Memorial”.
La carta de Florida Blue incluye una lista de otros hospitales que permanecerían en la red para sus miembros. Entre ellos se encuentran los hospitales Broward Health en Fort Lauderdale, Coral Springs y Pompano Beach, Holy Cross Hospital en Fort Lauderdale, Cleveland Clinic en Weston y el North Shore Medical Center de Tenet Health en Fort Lauderdale.
En 2019, una disputa similar dejó a los asegurados de UnitedHealthcare sin poder acceder a los servicios del Boca Raton Regional Hospital a tarifas dentro de la red durante más de cuatro meses mientras se prolongaban las negociaciones entre ambas partes.
El Memorial busca “aumentos justos
Bross dijo que no recuerda que el Memorial Healthcare haya enviado cartas a los pacientes culpando a la aseguradora por una potencial pérdida de cobertura. Dijo que el Memorial recurrió al paso inusual en parte porque “nos acercamos a Florida Blue temprano, en el otoño de 2019, y no fueron receptivos a tener ningún tipo de discusión significativa”.
La disputa se centra en los precios que Florida Blue está dispuesta a pagar a Memorial Healthcare por los servicios prestados en sus hospitales, dijo Bross. “No hemos obtenido aumentos justos durante muchos años y hemos sido un proveedor de bajo costo durante muchos años”, dijo.
Memorial está dispuesto a firmar un contrato de varios años que no aumente los precios de inmediato sino que los vaya escalonando con el tiempo, dijo. Tradicionalmente, los contratos del sistema hospitalario con las aseguradoras duran tres años, pero el Memorial “está abierto a un plazo más largo si así es como llega la negociación”.
Florida Blue, en un comunicado por correo electrónico, dijo: “Seguimos negociando con el Memorial, ya que ofrecemos un aumento justo, competitivo y sustancial sobre sus actuales términos de contrato”.
Bross se negó a ofrecer ejemplos de desacuerdos sobre precios específicos, o cómo los reembolsos de Florida Blue difieren de los de otras aseguradoras. “Nos pone en una mala situación para poner los números [específicos] en el dominio público”, dijo.
Florida Blue dice que los pacientes pagarían miles más
El Kluding de Florida Blue se negó a dar ejemplos de cuánto dinero suele buscar el Memorial Healthcare en comparación con otros hospitales para una operación de trasplante de corazón. Dijo que el Memorial está buscando “aumentos de dos dígitos” en el próximo contrato.
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“Si aceptáramos el contrato del Memorial, bajo nuestro plan de salud más popular [myBlue] … varios procedimientos típicos de atención médica costarían [a los asegurados] miles más en gastos de bolsillo, como el nacimiento de un niño, resonancias magnéticas y apendicectomías”, dijo.
A finales de junio, el Memorial presentó tres demandas contra Florida Blue, alegando que no ha pagado, ha pagado mal o ha retrasado los pagos de miles de servicios cubiertos en los últimos cinco años. Las demandas, que buscan más de 35 millones de dólares, acusan a Florida Blue de realizar auditorías ilegales de prepago y de solicitar registros e información de reclamaciones innecesarias.
Bross dijo que no podía decir inmediatamente cuántos pacientes recibieron facturas por servicios que se les dijo de antemano que serían cubiertos por Florida Blue.
Bross dijo que las demandas no fueron presentadas como parte de la estrategia de negociación del Memorial sobre los términos de un nuevo contrato, añadiendo, “Probablemente los hubiéramos demandado de todos modos”. Aún así, dijo, si el Memorial y Florida Blue acuerdan resolver las reclamaciones como parte de un posible acuerdo de contrato a largo plazo, “no sería la primera vez en la historia que las decisiones de los contratos se desangren en las decisiones de las demandas”.
